Seit rund 60 Jahren werden Benzodiazepine gegen allerlei Beschwerden verschrieben. Anfänglich als nebenwirkungsarm gepriesen, kamen nach und nach auch Schattenseiten dieser Medikamente zum Vorschein.
Von Domenic Schnoz

In der Nacht vom 4. auf den 5. August 1962 starb Norma Jean Baker, besser bekannt als Marilyn Monroe, in ihrem Bett in Los Angeles. Die Obduktion ergab, dass eine Überdosis von zwei damals gebräuchlichen Schlafmitteln die Ursache war. Sogenannte Barbiturate und Chloralhydrat zählten damals zu den Standardmedikamenten unter den Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Sedativa). Leider waren diese heikel in der Anwendung, da sie schnell zum Tod führten, wenn sie überdosiert wurden. Auch die Kombination mit weiteren Substanzen, insbesondere Alkohol, barg sehr grosse Risiken. Darüber hinaus machten die Medikamente schnell abhängig und die Bandbreite der therapeutischen Anwendung in der
Psychiatrie war sehr begrenzt.

Die Geburtsstunde der Wunderpille
Entsprechend gross war die Hoffnung, als Anfang der 1960er ein neues Medikament eingeführt wurde, mit welchem die gefährlichen Nebenwirkungen der bisherigen Sedativa der Vergangenheit angehören sollten. Librium war das erste Medikament der Gruppe der Benzodiazepine (umgangssprachlich oft als «Benzos» bezeichnet) und überraschte die Fachwelt durch sein breites Wirkspektrum. Es wies sowohl angstlösende und beruhigende als auch krampflösende und muskelentspannende Eigenschaften auf. Innerhalb weniger Jahre erschienen weitere Benzos und lösten die bis anhin verwendeten Sedativa weitgehend ab. Dies ist als Fortschritt zu würdigen, da dadurch die Zahl der Todesfälle durch gewollte oder ungewollte Vergiftungen massiv gesenkt werden konnte. Auch in der Psychiatrie brachten sie viele Vorteile, weil sie sich relativ sicher in der Anwendung zeigten und die therapeutischen Einsatzmöglichkeiten viel breiter waren. Das bekannteste Medikament aus der Stoffgruppe der Benzodiazepine ist vermutlich Diazepam, besser bekannt unter dem Handelsnamen Valium. Bereits fünf Jahre nach seiner Einführung war es ab 1968 bis 1987 das weltweit am meisten verkaufte Medikament überhaupt.

Unterschätze Nebenwirkungen
Anfänglich schienen Benzodiazepine kaum negative Effekte aufzuweisen und wurden entsprechend als nebenwirkungsarm gepriesen. Bald wurden sie nicht nur in der Psychiatrie und der Neurologie verwendet, sondern auch der Allgemeinbevölkerung zunehmend verschrieben. Sie erfreuten sich grosser Beliebtheit bei emotionellen, psychosomatischen und muskulären Störungen und wurden zur gesellschaftlichen Wunderpille bei Ängstlichkeit, Niedergeschlagenheit, Schlafproblemen oder Unruhe. Die Rolling Stones besangen sie bereits 1965 zynisch als «Mother’ little helper». Etwa um die gleiche Zeit wurde vermehrt von Abhängigkeitssymptomen bei Patient*innen berichtet.
Über die Jahre hinweg erschienen zunehmend Studien, die weitere Nebenwirkungen von Benzodiazepinen fanden. Neben dem hohen Abhängigkeitsrisiko sind die beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten, insbesondere der Gedächtnisleistung, sowie das erhöhte Risiko für Stürze besonders gut dokumentiert. In der wissenschaftlichen Literatur finden sich zahlreiche weitere Verbindungen zu möglichen Nebenwirkungen, die von Demenz bis hin zu erhöhtem Mortalitätsrisiko reichen. Ob es sich dabei um direkte Folgen des Konsums oder lediglich um ein gleichzeitiges Auftreten durch andere Gründe handelt, bleibt bislang unklar.

Déjà-vu
Dass Benzodiazepine ein Missbrauchspotenzial aufweisen, stark abhängig machen können und gerade im Alter teilweise Tagesschläfrigkeit verursachen, war in den 80er-Jahren schliesslich weitgehend unbestritten. Umso grösser war die Hoffnung Anfang der 90er-Jahre, als eine neue Stoffgruppe eingeführt wurde, die wiederum Abhilfe versprach. Diese Medikamente wurden häufig als Z-Substanzen bezeichnet, da ihre Wirkstoffnamen mit dem Schlussbuchstaben des Alphabets Seit rund 60 Jahren werden Benzodiazepine gegen allerlei Beschwerden verschrieben. Anfänglich als nebenwirkungsarm gepriesen, kamen nach und nach auch Schattenseiten dieser Medikamente zum Vorschein. Gemäss dem Schweizer Suchtmonitoring nennen über 80% der Konsument*innen von Schlaf- und Beruhigungsmitteln «Einschlaf- oder Schlafprobleme» als Grund, gefolgt von knapp 60%, die sie «zur Beruhigung» einnehmen. 60 Jahre Schlaf- und Beruhigungsmittel. Die Suche nach der Wunderpille begannen Zopiclon, Zolpidem oder Zaleplon. Z-Substanzen wirken beruhigend und schlaffördernd, eignen sich aber weniger als Muskelentspannende, angstlösende und krampflösende Mittel. Sie werden folglich hauptsächlich als Schlafmittel eingesetzt. Mit Z-Substanzen wollte man die Benzodiazepine bei Schlafproblemen ablösen, und zwar ohne Abhängigkeit und Wirkungsverlust.

Einweiteres Problem bei den Benzodiazepinen war nämlich, dass sich der Körper bei häufiger Einnahme daran gewöhnte und die Dosis erhöht werden musste, um die gleiche Wirkung zu erzielen. Die Z-Medikamente versprachen hierAbhilfe, da sie angeblich keine Toleranz erzeugten, sich der Körper also nicht daran gewöhnt. Leider erwies sich dies über die Jahre als Irrtum, denn spätere Studien zeigten, dass die Toleranz auch bei den Z-Substanzen zunimmt und sie abhängig machen können. Nichtsdestotrotz bieten sie einige Vorteile, da sie in der Regel weniger lang wirken, was u. a. die Wahrscheinlichkeit des sogenannten Hangover-Effekts verkleinert. Als solcher wird das Phänomen beschrieben, dass sich die Wirkung von Schlafmitteln auch am nächsten Tag noch bemerkbar macht, weil der Körper sie nur langsam abbaut. Dadurch können sie zum Beispiel Tageschläfrigkeit, Konzentrationsstörungen oder Gangunsicherheit hervorgerufen werden. Mittlerweile gehören in der Schweiz etwas mehr als die Hälfte der konsumierten Schlaf- und Beruhigungsmittel den Z-Substanzen an.
Gemäss dem Schweizer Suchtmonitoring nennen über 80% der Konsument*innen von Schlaf- und Beruhigungsmitteln «Einschlaf- oder Schlafprobleme» als Grund, gefolgt von knapp 60%, die sie «zur Beruhigung» einnehmen (Mehrfachnennungen möglich). Schaut man sich die Altersverteilung an, fällt bei den Benzodiazepinen und Z-Substanzen (im Folgenden BZ genannt) auf, dass ihre Verschreibung mit dem Alter stark zunimmt. So schluckten in der Schweiz 2016 in den letzten 30 Tagen nur 1,8% der 15- bis 19-Jährigen Schlaf- und Beruhigungsmittel, aber bereits 7,8% der 45- bis 54-Jährigen und ganze 18,4% der über 74-Jährigen. Dabei sind die Frauen in allenAlterskategorien übervertreten. Sie konsumieren Schlaf- und Beruhigungsmittel fast doppelt so häufig wie Männer.
Der Hauptgrund für diese Zunahme liegt wohl in der Veränderung des Schlafs beim Älterwerden. In der Regel wird der Schlaf oberflächlicher und ist häufiger
durch Unterbrüche gekennzeichnet. Dies ist ein natürlicher biologischer Prozess und nicht per se eine Schlafstörung. Aufgrund mangelnder Aufklärung oder auch einer gesellschaftlich normierten Vorstellung darüber, was ein gesunder Schlaf ist, ist dies abervielen älteren Menschen nicht bewusst. Schnell ist daher der Gang in die Arztpraxis getätigt, wo Abhilfe verschafft werden soll. Aufgrund der ernsten Nebenwirkungen ist jedoch gerade bei älteren Patient*innen vom Einsatz von BZ als Schlafmittel erster Wahl stark abzuraten. Dies empfiehlt auch die Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie, da grosse Studien immer wieder zeigten, «dass sichdas Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze und Hüftfrakturen sowie für Hospitalisierungen oder Tod bei älteren Menschen mehr als verdoppeln kann, wenn Benzodiazepine oder andere Beruhigungs- oder Schlafmittel verordnet werden.»

Hoher Konsum von BZ in der Schweiz
Obwohl BZ nur sehr zurückhaltend als Schlafmittel verschrieben werden sollten und wenn nicht länger als vier Wochen, konsumiert etwa die Hälfte der Personen, die angeben in den letzten 30Tagen Schlaf oder Beruhigungsmittel eingenommen zu haben, diese seit mindestens einem Jahr täglich oder fast täglich. Wird dies hochgerechnet auf die Schweizer Bevölkerung ab 15 Jahren, ergeben sich daraus ungefähr 200 000 Personen mit einer problematischen Einnahme. Die Zahl ist also durchaus beachtlich. Wieso wird dies nicht vermehrt diskutiert? Dafür werden häufig zwei Erklärungsansätze herangezogen: Erstens ähneln die Nebenwirkungen der BZ den gängigen Alterserscheinungen wie beispielsweise Abnahme des Gedächtnisses, Tagesschläfrigkeit, Gangunsicherheit. Eine Beurteilung, ob diese Symptome auf die Medikamente oder «aufs Alter» zurückzuführen sind, ist deshalb schwierig. Zweitens nehmen viele Konsument*innen auch über Jahre immer die gleiche Dosis ein. Typischerweise eine Tablette vor dem Einschlafen. Diese Dosis wird nicht erhöht, da die Abgabe des Medikaments ärztlich kontrolliert und über ein Rezept erfolgt. Es ist dahernicht so einfach fürden Konsumenten, die Konsumentin die Dosis eigenmächtig zu steigern, und dadurch fehlt ein wichtiges, leicht erkennbares Kriterium für die Diagnose einer «Abhängigkeitserkrankung».

Niedrigdosis-Abhängigkeit
In der Fachwelt ist dieses Phänomen als «Niedrigdosis-Abhängigkeit» bekannt. Die Risiken, welche eine solche mit sich bringt, sind umstritten. So berichten einerseits immer wieder Ärzte davon, dass sie Patienten über viele Jahre die gleiche Dosis verschreiben und diese keinerlei negative Auswirkungen mit sich brächten. Andererseits ist beispielsweise von Suchtmedizinern oder Alterspsychiatern zu vernehmen, dass im Niedrigdosisbereich typische Entzugserscheinungen auftreten, wenn das Medikament abgesetzt wird. Diese ähneln oftmals den ursprünglichen Gründen, weshalb die Medikamente überhaupt erst verschrieben wurden: zum Beispiel Schlafstörungen oder Unruhe. Dadurch können sie leicht fehlinterpretiert und als Begründung für die anhaltende Verschreibung dienen. Nicht zu unterschätzen ist auch der hohe Druck auf die Ärzteschaft, den Patient*innen ausüben können, wenn sie ihr liebgewonnenes Medikament nicht weiter verschrieben bekommen.
Als Folgeerscheinungen der Niedrigdosis-Abhängigkeit werden vor allem kognitive und gedächtnisspezifische Einschränkungen genannt – vereinzelt werden auch Antriebsdefizite beschrieben. Ein weiteres Problem stellt die Verlangsamung des Stoffwechsels dar, der mit dem Älterwerden einhergeht. Dadurch baut der Körper die Medikamente viel langsamer ab als in jüngeren Jahren, wodurch es zu einer Aufsummierung des Wirkstoffs im Blut kommen kann. Hinzu kommt, dass sich das Verhältnis von Flüssigkeit und Fettanteil im älteren Körper ungünstig verändert und Medikamente dadurch eine stärkere Wirkung haben können. Diese Kombination kann dazu führen, dass die tägliche Medikamentendosis jeweils nicht vollständig abgebaut wird. So kann sich im Extremfall über Monate und Jahre eine Überdosierung des Wirkstoffs ergeben. Mehrere Studien zeigen ausserdem, dass bei Schlafproblemen eineVerhaltenstherapie gegenüber Schlafmitteln deutlich erfolgreicher ist.

Gut wirksame Alternativen
Bei Schlafproblemen sollte zuerst eine sorgfältige Abklärung erfolgen. Dies kann zum Beispiel in Institutionen geschehen, die auf Schlafmedizin spezialisiert sind. Bei moderaten Schlafproblemen helfen aber häufig bereits die Informationen zu den biologisch bedingten Veränderungen des Schlafs, die it dem Älterwerden einhergehen, und schlafhygienische Massnahmen. Dazu gehört, immer um die gleiche Zeit aufzustehen, sich tagsüber körperlich genügend zu betätigen, keine schweren Mahlzeiten am Abend mehr einzunehmen und auf aufputschende Getränke in der zweitenTageshälfte zuverzichten. Ob Marilyn Monroe den Medikamentencocktail überlebt hätte, hätte sie damals BZ anstelle von Barbituraten und Chloralhydrat eingenommen, ist bis heute unklar. Sicher ist, dass die modernen Behandlungsmöglichkeiten von Schlafproblemen wirkungsvolle Alternativen bieten – auch ohne dass dadurch eine Abhängigkeit entstehen muss.

Domenic Schnoz ist Soziologe mit dem Schwerpunkt Sucht, den er seit seiner Studienzeit aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet. Seit 2013 leitet er die Zürcher Fachstelle zur Prävention des Alkohol- und Medikamentenmissbrauchs. Sie wurde Anfang 2019 um den Tabakbereich erweitert und tritt fortan unter dem Namen Zürcher Fachstelle zur Prävention des Suchtmittelmissbrauchs (ZFPS) auf.